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\documentclass[a5paper,10pt,headings=small]{scrartcl}
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\usepackage{textcomp} % für €
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\usepackage{libertine} % kann man notfalls auch ignorieren, wenns nicht da ist
\usepackage{wasysym} % für \Square
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\newcommand{\hinweis}[1]{\emph{#1}}
\title{Mitgliedsantrag}
\begin{document}
% Header mit Logo und Anschrift
\newsavebox{\headerboxaddress}
\sbox{\headerboxaddress}{
\parbox{.4\textwidth}{
\small
Vorstand des Stratum~0~e.\,V. \\
Hamburger Straße 273a \\
38114 Braunschweig \\
vorstand@stratum0.org \\
Fax: (0531) 287 69 246
}
}
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\sbox{\headerboxlogo}{
\parbox{.4\textwidth}{
\hfill % damit rechtsbündig klappt
\includegraphics[height=52pt]{stratum0-logo.eps}
}
}
\begin{center}
\begin{tabular}{@{}p{0.4\textwidth}@{\phantom{m}}p{0.4\textwidth}}
\multicolumn{1}{r}{
\usebox{\headerboxlogo}
}
&
\usebox{\headerboxaddress}

rohieb
committed
% angepasster Titel... \maketitle ist Mist auf a5paper
\vfill
\begin{center}
\Large \titlefont \makeatletter \@title \makeatother
\end{center}
\emph{Mitgliedsanträge können auch formlos per E-Mail oder Fax gestellt werden,
unter Angabe der hier aufgeführten Daten.}

rohieb
committed
% Persönliche Daten
\vfill
\minisec{Persönliche Daten}
Bürgerlicher Name: \hrulefill \signskip \\
E-Mail-Adresse: \hrulefill \signskip \\
\hinweis{Alle Änderungen dieser Daten müssen dem Vorstand gemeldet werden. Falls
der Vorstand dich in wich\-ti\-gen Fällen nicht erreichen kann, hat dies unter
Umständen deinen Aus\-schluss als Mitglied zur Folge.}

rohieb
committed
% Mitgliedsbeitrag
\vfill
\minisec{Mitgliedsbeitrag}
\begin{description}
\item[\Square] Ich möchte den vollen Beitrag von \textbf{20€ pro Monat} zahlen.
\item[\Square] Ich möchte den ermäßigten Beitrag von \textbf{12€ pro Monat}
nach §0,~Abs.~2 der Beitragsordnung zahlen. (Ein entsprechender Nachweis
muss dem Vorstand auf Verlangen zugänglich gemacht werden.)
\item[\Square] Ich beantrage aus finanziellen Gründen nach §3,~Abs.~3 der
Beitragsordnung eine individuelle Ermäßigung oder Befreiung. Diese gilt für
ein Jahr und kann auf Antrag erneuert werden. \\
\Square~Befreiung \hfill
\Square~Ermäßigung auf: \hrulefill~€\hfill\phantom{a}
\end{description}
Datum, Unterschrift: \hrulefill\signskip
% Gesetzlicher Vertreter
\vfill
\minisec{Nur bei Minderjährigen: Gesetzlicher Vertreter}
Name: \hrulefill\signskip \\
Datum, Unterschrift: \hrulefill\signskip \\