\documentclass[a5paper,10pt,headings=small]{scrartcl}
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\usepackage{textcomp} % für €
\usepackage{tabularx}
\usepackage{libertine} % kann man notfalls auch ignorieren, wenns nicht da ist
\usepackage{wasysym} % für \Square
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\usepackage{wrapfig}
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\newcommand{\hinweis}[1]{\emph{#1}}

\title{Mitgliedsantrag}

\begin{document}

% Header mit Logo und Anschrift
\newsavebox{\headerboxaddress}
\sbox{\headerboxaddress}{
  \parbox{.4\textwidth}{
    \small
    Vorstand des Stratum~0~e.\,V. \\
    Hamburger Straße 273a \\
    38114 Braunschweig \\
    vorstand@stratum0.org \\
    Fax: (0531) 287 69 246
  }
}
\newsavebox{\headerboxlogo}
\sbox{\headerboxlogo}{
  \parbox{.4\textwidth}{
    \hfill % damit rechtsbündig klappt
    \includegraphics[height=52pt]{stratum0-logo.eps}
  }
}
\begin{center}
\begin{tabular}{@{}p{0.4\textwidth}@{\phantom{m}}p{0.4\textwidth}}
  \multicolumn{1}{r}{
    \usebox{\headerboxlogo}
  }
  &
  \usebox{\headerboxaddress}
\end{tabular}
\end{center}

% angepasster Titel... \maketitle ist Mist auf a5paper
\vfill
\begin{center}
  \Large \titlefont \makeatletter \@title \makeatother
\end{center}

\emph{Mitgliedsanträge können auch formlos per E-Mail oder Fax gestellt werden,
unter Angabe der hier aufgeführten Daten.}

% Persönliche Daten
\vfill
\minisec{Persönliche Daten}
Bürgerlicher Name: \hrulefill \signskip \\
E-Mail-Adresse: \hrulefill \signskip \\

\hinweis{Alle Änderungen dieser Daten müssen dem Vorstand gemeldet werden. Falls
der Vorstand dich in wich\-ti\-gen Fällen nicht erreichen kann, hat dies unter
Umständen deinen Aus\-schluss als Mitglied zur Folge.}

% Mitgliedsbeitrag
\vfill
\minisec{Mitgliedsbeitrag}
\begin{description}
  \item[\Square] Ich möchte den vollen Beitrag von \textbf{20€ pro Monat} zahlen.
  \item[\Square] Ich möchte den ermäßigten Beitrag von \textbf{12€ pro Monat}
    nach §0,~Abs.~2 der Beitragsordnung zahlen. (Ein entsprechender Nachweis
    muss dem Vorstand auf Verlangen zugänglich gemacht werden.)
  \item[\Square] Ich beantrage aus finanziellen Gründen nach §3,~Abs.~3 der
    Beitragsordnung eine individuelle Ermäßigung oder Befreiung. Diese gilt für
    ein Jahr und kann auf Antrag erneuert werden. \\
    \Square~Befreiung \hfill
    \Square~Ermäßigung auf: \hrulefill~€\hfill\phantom{a}
\end{description}

Datum, Unterschrift: \hrulefill\signskip

% Gesetzlicher Vertreter
\vfill
\minisec{Nur bei Minderjährigen: Gesetzlicher Vertreter}
Name: \hrulefill\signskip \\
Datum, Unterschrift: \hrulefill\signskip \\

\hinweis{Sobald der Vorstand über deinen Antrag entschieden hat, bekommst du per
E-Mail Nachricht über deine Aufnahme und erhältst weitere Informationen.}

\end{document}
% vim: set tw=80 et sw=2 ts=2: