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\usepackage{libertine} % kann man notfalls auch ignorieren, wenns nicht da ist
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\pagestyle{empty}
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\newcommand{\smallsignskip}{\rule{0pt}{16pt}}
\newcommand{\field}[1]{\phantom{}\hrulefill\signskip}
\newcommand{\smallfield}[1]{\phantom{}\hrulefill\smallsignskip}

\title{SEPA-Lastschriftmandat}

\begin{document}

% angepasster Titel... \maketitle ist Mist auf a5paper
\vfill
\begin{center}
  {\Large \titlefont \makeatletter \@title \makeatother} \\
  für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren
\end{center}

%\vfill
\minisec{Zahlungsempfänger}
% Logo und Anschrift
\newsavebox{\headerboxaddress}
\sbox{\headerboxaddress}{
  \parbox{.6\textwidth}{
    Stratum~0~e.\,V. \\
    Hamburger Straße 273a \\
    38114 Braunschweig \\
    Gläubiger-ID: \texttt{DE1337S00000942187} \\
  }
}
\newsavebox{\headerboxlogo}
\sbox{\headerboxlogo}{
  % magic values. change them with care.
  \raisebox{-15pt}{
    \includegraphics[height=49pt]{stratum0-logo.eps}
  }
}
\begin{tabular}{@{}p{50pt}@{\phantom{m}}p{0.1\textwidth}}
    \usebox{\headerboxlogo}
  &
  \usebox{\headerboxaddress}
\end{tabular}

Mandatsreferenz (max. 35 Stellen): \\
\field{}

Dieses Lastschriftmandat bezieht sich auf das folgende Mitglied und erlischt
spätestens mit dessen Austritt: \\
\field{}

\vfill
\minisec{Zahlungspflichtige Entität (Kontoinhaber)}
Name, Anschrift: \smallfield{} \\
\field{} \\
Kreditinstitut: \field{} \\
IBAN: \field{} \\
BIC: \field{} \\

Ich ermächtigte den Stratum~0~e.~V. wiederkehrende Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die
vom Stratum~0~e.~V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnen mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

\vfill
Datum, Unterschrift: \field{}

\end{document}
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